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ご依頼票（FAX用）

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ご依頼票株式会社ライフコネクション行

FAX 045-330-4195TEL 045-900-1537

ご依頼日	年　　月　　日	ご依頼の内容	□ 老人ホーム探し　□ てとて　□ その他
ご依頼者	事業所・病院名：ご担当者名：　　　　　　　　　　　TEL：　　　　　　　　　FAX：
ご本人	お名前（イニシャル可）：　　　　　　　　　　　□男 □女　　年齢：　　歳お住まい（区市町村）：
要介護度	□要支援（　）□要介護（　）□申請中 □なし	認知症	□あり　□なし　□不明
医療的ケア	□服薬管理　□インスリン　□たんの吸引　□胃ろう　□在宅酸素　□その他（　　　　　　　　）
入院中の場合	病院名：　　　　　　　　　　　　　退院の見込み：　　　月　　日ごろ
ご家族	お名前・続柄：　　　　　　　　　　　　TEL： □ ご本人・ご家族の同意を得ています
ご希望	地域：　　　　　　　　　　ご予算（月額）：　　　　　　　入居時期：
ご状況・ご依頼内容

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